HAK Dijle Nete
 Contact 
Home
Zorgtraject CNI
Zorgtraject diabetes
Sociale kaart
Stappenplan
Documenten
Links

STAPPENPLAN VOOR DE HUISARTS

BIJ EERSTE CONSULTATIE

STAP 1: Wie kan ik in het zorgtraject opnemen? – Inclusiecriteria

Patiënten met

  • Een berekende GFR <45ml/min/1,73m² volgens de MDRD-formule (een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden)

    • en/of

  • een proteïnurie > 1g per dag (een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden)

    • Worden dus uitgesloten:

  • patiënten in dialyse
  • patiënten na transplantatie
  • patiënten jonger dan 18 jaar
  • patiënten met chronische nierinsufficiëntie die niet op controle kunnen gaan bij de huisarts (minstens 2x/jaar) en de specialist (minstens 1x/jaar)

    • Andere voorwaarden:

  • GMD bij de huisarts
  • Patiënt gaat minstens 2x/jaar naar huisarts (geen huisbezoek) en 1x/jaar naar de specialist
  • Ondertekenen zorgtrajectcontract

    • Richtlijnen inclusiecriteria Dijle en Nete

    De werkgroep CNI van LMN Dijle en Nete heeft geconcludeerd dat het nuttig is om op een meer genuanceerde manier de huidige inclusiecriteria te hanteren. Klik hier om deze richtlijnen te bekijken.

    STAP 2: Bespreken en ondertekenen van het zorgtrajectcontract (incl. zorgplan) 

  • Geef de patiënt uitleg over een zorgtraject en de voordelen ervan (evtl ahv een folder). 
  • Lees samen het zorgtrajectcontract.
  • Bespreek algemene en persoonlijke doelstellingen en stel een zorgplan op. 
  • Patiënt en huisarts zijn akkoord en ondertekenen allebei het zorgtrajectcontract.
  • Bespreek het stappenplan voor de patiënt.
  • Indien nog geen GMD, dit aanmaken

    • STAP 3: Doorverwijzing naar de nefroloog ter evaluatie van de behandeling en met de vraag het zorgtrajectcontract te ondertekenen

  • Maak een verwijsbrief voor de nefroloog en geef deze mee met de patiënt.
  • Geef het zorgtrajectcontract dat reeds ondertekend is door de huisarts en de patiënt mee met de patiënt om te laten ondertekenen door de specialist.

    • BIJ TWEEDE CONSULTATIE

    STAP 4: Afhandeling van het zorgtrajectcontract

  • De patiënt brengt het zorgtrajectcontract mee, nu ook ondertekend door de nefroloog.
  • Stuur een kopie van het ondertekende contract naar de adviserend geneesheer van ziekenfonds waarbij de patiënt is aangesloten. De adviserende geneesheer zal binnenkort aan de 3 partijen laten weten of het zorgtraject aan de voorwaarden voldoet.
  • Bewaar het originele contract in het GMD.
  • Noteer start- en einddatum van het contract in het GMD/EMD. De startdatum van het traject is de datum van ontvangst van de kopie door het ziekenfonds van de patiënt.

    • STAP 5: Voorschriften bloeddrukmeter en medicatie

    1.Voorschrift bloeddrukmeter. Voorschrift met vermelding ‘zorgtraject CNI – bloeddrukmeter’ meegeven aan de patiënt. De patiënt kan met dit voorschrift naar een apotheker of thuiszorgwinkel om een bloeddrukmeter (lijst bloeddrukmeters) af te halen.

    2.Voorschrift medicatie. Een aantal specifieke geneesmiddelen gebruikt bij chronische nierinsuffici�ntie zijn samengebracht in een nieuwe vergoedingsgroep (o.a. sartanen, vaccins tegen hepatitis B,� zie lijst geneesmiddelen bij documenten). Vroeger moest voor elk van deze geneesmiddelen een afzonderlijk aanvraagformulier naar de adviserend geneesheer gestuurd worden om toelating te krijgen voor de terugbetaling. Deze aanvragen en deze machtigingen zijn niet langer noodzakelijk voor pati�nten in een zorgtraject CNI indien �zorgtraject CNI� op het voorschrift vermeld wordt.

    Als voorschrijvende arts moet u de nodige bewijsstukken ter beschikking houden van de adviserende geneesheer. Deze regeling is facultatief. Wie liever verder blijft werken met aanvragen en attesten kan dit blijven doen.

    Opgelet! De reglementering voor terugbetaling van deze geneesmiddelen verandert niet. Voor pati�nten buiten het zorgtraject is er nog steeds een attest nodig voor terugbetaling.

    STAP 6: Voorschrift diëtist (indien nodig)

    Indien de pati�nt ook naar een erkend di�tist wenst te gaan, hiervoor een voorschrift opstellen met vermelding �zorgtraject CNI, consultatie di�tist�. De pati�nt betaalt remgeld voor deze consultaties.

    Een zorgtraject CNI geeft recht op:

  • 2 consultaties van minstens 30 minuten per jaar voor stadium 3B (GFR 30-44 ml/min/1,73m2)
  • 3 consultaties van minstens 30 minuten per jaar voor stadium 4 (GFR 15-29 ml/min/1,73m2)
  • 4 consultaties van minimum 30 minuten per jaar voor stadium 5 (GFR <15 ml/min/1,73m2)

    • BIJ VOLGENDE CONSULTATIES

    STAP 7: Vervolgconsultaties

    Volledige terugbetaling: De zorgtrajectpatiënt kan voor een onbeperkt aantal controles bij de huisarts langskomen. Er is steeds een volledige terugbetaling voorzien. Er geldt wel een minimum van 2 controles per jaar bij de huisarts en 1 controle per jaar bij de nefroloog om geïncludeerd te blijven in het zorgtraject.

    Registratie van: renale diagnose, systolische bloeddruk, Hb, creatinine, eGFR, PTH

    Aandacht voor: levensstijladvies (dieet, roken, alcohol, obesitas,..), opvolging laboresultaten, vaccinaties griep/pneumokokken/hepatitis B,...

    Na 5 jaar: Hernieuwing van de bloeddrukmeter is mogelijk met een voorschrift met vermelding ‘zorgtraject CNI – vernieuwing bloeddrukmeter’.