HAK Dijle Nete
 Contact 
Home
Zorgtraject CNI
Zorgtraject diabetes
Sociale kaart
Stappenplan
Documenten
Links

STAPPENPLAN VOOR DE HUISARTS

BIJ EERSTE CONSULTATIE

STAP 1: Wie kan ik in het zorgtraject opnemen? – Inclusiecriteria

Patiënten met diabetes type 2

  • patiënt waarvoor de intentie bestaat op korte termijn met injecties te starten
  • patiënt op incretinemimetica
  • patiënt op 1 of 2 injecties insuline 

    • Worden dus uitgesloten:

  • patiënt met type 1 diabetes 
  • patiënt met type 2 diabetes en meer dan 2 insuline-injecties per dag 
  • patiënt met type 2 diabetes en zwangerschap of zwangerschapswens
  • patiënt met type 2 diabetes die niet op controle kan gaan bij huisarts (minstens 2x/jaar) en specialist (minstens 1x/jaar)

    • Andere voorwaarden:

  • GMD bij de huisarts
  • Patiënt gaat minstens 2x/jaar naar huisarts (geen huisbezoek) en 1x/jaar naar de specialist
  • Ondertekenen zorgtrajectcontract

    • STAP 2: Bespreken en ondertekenen van het zorgtrajectcontract (incl. zorgplan) 

  • Geef de patiënt uitleg over een zorgtraject en de voordelen ervan (evtl ahv een folder). 
  • Lees samen het zorgtrajectcontract.
  • Bespreek algemene en persoonlijke doelstellingen en stel een zorgplan op. 
  • Patiënt en huisarts zijn akkoord en ondertekenen allebei het zorgtrajectcontract.
  • Bespreek het stappenplan voor de patiënt.
  • Indien nog geen GMD, dit aanmaken

    • STAP 3: Doorverwijzing naar de endocrinoloog/diabetoloog ter evaluatie van de behandeling en met de vraag het zorgtrajectcontract te ondertekenen

  • Maak een verwijsbrief voor de endocrinoloog en geef deze mee met de patiënt.
  • Geef het zorgtrajectcontract dat reeds ondertekend is door de huisarts en de patiënt mee met de patiënt om te laten ondertekenen door de specialist.

    • BIJ TWEEDE CONSULTATIE

    STAP 4: Afhandeling van het zorgtrajectcontract

  • De patiënt brengt het zorgtrajectcontract mee, nu ook ondertekend door de endocrinoloog.
  • Stuur een kopie van het ondertekende contract naar de adviserend geneesheer van ziekenfonds waarbij de patiënt is aangesloten. De adviserende geneesheer zal binnenkort aan de 3 partijen laten weten of het zorgtraject aan de voorwaarden voldoet.
  • Bewaar het originele contract in het GMD.
  • Noteer start- en einddatum van het contract in het GMD/EMD. De startdatum van het traject is de datum van ontvangst van de kopie door het ziekenfonds van de patiënt.

    • STAP 5: Voorschriften

    Opgelet! Alleen bij onvoldoende beschikbaarheid van diabeteseducatoren in 1e lijn of bij complexe situaties mag de patiënt verwezen worden naar een diabeteseducator van een conventiecentrum.

    1. Voorschrift educatie. Duid de nodige educatie aan en geef het voorschrift mee aan de patiënt. De patiënt neemt dit mee naar zijn/haar diabeteseducator.

    Opgelet! 3 kritische situaties met minimumduur aan verplichte educatie:

  • bij de start van insulinetherapie of van incretinemimetica: minimum 2 ½ uur
  • bij de overgang van 1 naar 2 injecties insuline: minimum 1 uur
  • bij onvoldoende metabole controle (HbA1c >7,5%): minimum 1 uur

    • 2. Infofiche voor de educator. Geef de verwijsbrief en ingevulde infofiche mee aan de patiënt. De patiënt neemt dit mee naar zijn/haar diabeteseducator.

    3. Voorschrift voor zelfcontrolemateriaal. Voorschrift met vermelding ‘zorgtraject diabetes – startpakket voor 6 maand’ meegeven aan de patiënt. De patiënt neemt dit mee naar zijn/haar diabeteseducator. De educator kiest samen met de patiënt een geschikte glucosemeter. (lijst glucosemeters) De educator bezorgt de patiënt een attest voor het afleveren van het nodige zelfzorgmateriaal. De patiënt kan dan met het voorschrift van de arts en het attest van de educator naar een apotheker of thuiszorgwinkel om dit materiaal af te halen. 

    4. Voorschrift voor medicatie (indien nodig: naaldjes, insuline, byetta,…). De patiënt neemt dit mee naar de apotheker. Een aantal specifieke geneesmiddelen gebruikt bij diabetes zijn samengebracht in een nieuwe vergoedingsgroep. Vroeger moest voor elk van deze geneesmiddelen een afzonderlijk aanvraagformulier naar de adviserend geneesheer gestuurd worden om toelating te krijgen voor de terugbetaling. Deze aanvragen en deze machtigingen zijn niet langer noodzakelijk voor patiënten in een zorgtraject diabetes indien 'zorgtraject diabetes' op het voorschrift vermeld wordt.

    Als voorschrijvende arts moet u de nodige bewijsstukken ter beschikking houden van de adviserende geneesheer. Deze regeling is facultatief. Wie liever verder blijft werken met aanvragen en attesten kan dit blijven doen.

    Opgelet! De reglementering voor terugbetaling van deze geneesmiddelen verandert niet. Voor patiënten buiten het zorgtraject is er nog steeds een attest nodig voor terugbetaling.

    STAP 6: Voorschrift diëtist (indien nodig)

    Indien de patiënt ook naar een erkend diëtist wenst te gaan, hiervoor een voorschrift opstellen met vermelding ‘zorgtraject diabetes, consultatie diëtist’ (= 2 sessies van minimum 30 min/jaar). De patiënt betaalt remgeld voor deze consultaties.

    STAP 7: Voorschrift podoloog (indien nodig)

    Een zorgtraject diabetes geeft recht op 2 consultaties podologie van minstens 45 minuten per jaar bij een erkend podoloog. De patiënt betaalt remgeld voor deze consultaties. Vermeld op het voorschrift ‘zorgtraject diabetes, consultatie podoloog’ en de risicogroep waartoe de patiënt behoort (groep 1, 2a, 2b, 3).

    BIJ VOLGENDE CONSULTATIES

    STAP 8: Vervolgconsultaties

    Volledige terugbetaling: De zorgtrajectpatiënt kan voor een onbeperkt aantal controles bij de huisarts langskomen. Er is steeds een volledige terugbetaling voorzien. Er geldt wel een minimum van 2 controles per jaar bij de huisarts en 1 controle per jaar bij de endocrinoloog om geïncludeerd te blijven in het zorgtraject.

    Registratie van: BMI, bloeddruk, HbA1c, LDL-cholesterol

    Aandacht voor: inenting pneumokokken/griep, levensstijladvies (dieet, roken, alcohol, obesitas,..), opvolging laboresultaten, verwijzing oogarts, verwijzing podoloog, aanpassing rijbewijs om de 3 of 5 jaar, ...

    Om de 6 maanden: Voorschrift voor vernieuwing materiaal met vermelding ‘zorgtraject diabetes -hernieuwing zelfzorgmateriaal’

    Na 3 jaar: Hernieuwing van de glucometer is mogelijk met een voorschrift met vermelding ‘zorgtraject diabetes – vernieuwing glucometer’. Er moet ook een voorschrift voor educatie (verplicht 30 minuten) meegegeven worden aan de patiënt waarmee hij naar de educator gaat om de meest geschikte glucometer te kiezen.